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Chloroquine, le remède miracle : un exemple de dissonance cognitive

  • vivisectionsmedia
  • 30 mars 2020
  • 11 min de lecture

par Virgil


Le 28 mars dernier, le Conseil d'Etat déboudait trois demandes émanant de syndicats de soignants, qui dénoncaient une indolence caractérisée de l'Etat français concernant les mesures sanitaires prises pour gérer la pandémie du Covid-19. Parmi les requêtes formulées auprès de la plus haute juridiction française, celle de « saisir sans délai l’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé en vue de l’élaboration d’une recommandation temporaire d’utilisation destinée à permettre la prescription, y compris sans admission à l’hôpital autrement, le cas échéant, qu’en ambulatoire, de la spécialité Plaquenil aux patients manifestant des symptômes d’atteinte par le covid-19 sans attendre le développement d’une détresse respiratoire »[1]. La presse a largement fait écho du refus du Conseil d'Etat, qui sonne comme un ultime désaveu de la compétence des personnels de santé à l'initiative de cette saisine.Le « buzz » médiatique récent autour de prétendus résultats de la chloroquine et de l'hydroxychloroquine, accentué par la tournée des plateaux télé des équipes du Professeur Raoult, contribue largement à une confusion ambiante sur ce sujet.


Sur la base de quels motifs le Conseil d'Etat a-t-il débouté la demande des syndicats de soignants ? Doit-on considérer comme impérative l'autorisation de prescription de la chloroquine ? L'Etat agit-il, une fois de plus, avec retard vu la situation actuelle ? Comment expliquer une telle pression populaire au regard des connaissances lacunaires sur les effets de ce médicament ?


Le jugement du Conseil d'Etat : ce qui a réellement été statué


Avant de résumer son jugement, il convient sans doute de préciser la fonction du Conseil d'Etat. Héritier de la curia regis médiévale, qui assistait le Roi dans le gouvernement de son royaume, il revêt son aspect actuel après la Révolution Française, en 1799, lorsque le Consulat l'institue via la Constitution du 22 frimaire an VII, afin que les affaires administratives soient examinées par une juridiction indépendante du pouvoir judiciaire. Il est à la fois une instance administrative, qui participe à la rédaction de textes juridiques majeurs, et une juridiction qui examine les litiges que peut connaître l'administration. La loi du 24 mai 1872 lui donne son organisation actuelle, et c'est à partir de cette date qu'il fixe les grands principes du droit administratif français. Aujourd'hui, le Conseil d'Etat assume plusieurs grandes fonctions : il conseille le gouvernement en s'assurant de la constitutionnalité de ses décisions, il conseille le Parlement qui peut le saisir, par l'intermédiaire de l'un de ses présidents, pour avis de toute proposition de loi, il examine les litiges entre particuliers et administration, et il contribue à protéger les droits et libertés garantis par la Constitution. Il est la plus haute juridiction française dans la mesure où les décisions rendues par lui au contentieux ne sont susceptibles d'aucun recours -hormis le recours en révision.


C'est précisément en considérant que le refus de libéraliser la prescription du Plaquenil (un anti-paludéen contenant du sulfate d'hydroxychloroquine, commercialisé par le laboratoire Sanofi) est contraire aux libertés fondamentales, au droit au respect de la vie, au principe constitutionnel de précaution et à l'objectif de sauvegarde de santé publique que les requérants ont saisi le Conseil d'Etat afin de contraindre le gouvernement. Ainsi, l'avis rendu par le Conseil d'Etat n'est pas politique, mais administratif et juridique. Son jugement ne consiste qu'à déterminer si, oui ou non, la situation actuelle concernant la prescription de chloriquine constitue une atteinte aux libertés fondamentales.


Pour permettre la prescription par tout agent médical habilité d'un produit pharmaceutique, il est impératif en France que l'Agence nationale de sécurité du médicament établisse une autorisation de mise sur le marché. Par ailleurs, l'article L. 5121-12-1 du code de la santé publique -sur lequel s'appuie le jugement du CE- dispose que : « En l'absence de recommandation temporaire d'utilisation dans l'indication ou les conditions d'utilisation considérées, une spécialité pharmaceutique ne peut faire l'objet d'une prescription non conforme à son autorisation de mise sur le marché qu'en l'absence d'alternative médicamenteuse appropriée disposant d'une autorisation de mise sur le marché ou d'une autorisation temporaire d'utilisation et sous réserve que le prescripteur juge indispensable, au regard des données acquises de la science, le recours à cette spécialité pour améliorer ou stabiliser l'état clinique de son patient. ». En application de cet article, le Plaquenil ne pouvait être prescrit pour une autre indication qu'à la condition que « le prescripteur juge indispensable, au regard des données acquises de la science, le recours à cette spécialité pour améliorer ou stabiliser l'état clinique des patients ».


C'est précisément cette absence de résultats formels qui a conduit le Conseil d'Etat à désapprouver la généralisation de la prescription du Plaquenil. En d'autres termes, il faut que le médicament ait démontré son efficacité dans la lutte contre le Covid-19 pour pouvoir faire l'objet d'une autorisation de mise sur le marché, sans quoi cela reviendrait à encourager l'usage d'un médicament dont les effets secondaires éventuels sur les patients et les porteurs sains ne sont pas formellement connus. Le Haut Conseil de la santé publique, dans sa décision du 23 mars 2020, ne dit pas autre chose, lorsqu'il recommande « que l’hydroxychloroquine puisse être utilisée, d’une part, en cas de pneumonie oxygéno-requérante, après discussion, au cas par cas, de manière collégiale […] et, d’autre part, en cas de pneumonie avec défaillance d’organe mais sans défaillance respiratoire, tout en tenant compte de ce que les modalités d’administration de l’hydroxychloroquine ne sont pas adaptées d’emblée. ». Ce qui est déjà permis par le décret du 23 mars 2020 signé par le Premier Ministre.


En ce sens, le Conseil d'Etat ne nie pas, dans cet arrêt, les difficultés rencontrées par les personnels soignants ni ne protège le gouvernement : il statue que la généralisation de l'usage d'un médicament dont l'efficacité n'est pas encore prouvée ne constituerait pas une mesure de protection des libertés fondamentales, et encore moins une mesure de santé publique -d'autant plus en prenant en compte le risque d'une pénurie de stocks pouvant affecter les personnes ayant réellement besoin du Plaquenil.


La chloroquine, un remède miracle ?


Depuis quelques jours en France, la chloroquine est érigée en remède « efficace » voire « miraculeux » dans la lutte contre le Covid-19. Le professeur Raoult et ses collègues, auxquels les médias français font la part belle, exhortent les pouvoirs publics à en autoriser un usage massif. Leurs études valident l'efficacité de l'hydroxychloroquine à titre préventif et curatif en ce que les expérimentations in vivo et in vitro qu'ils ont réalisées démontrent une négativation virale rapide. En d'autres termes : l'hydroxychloroquine combat efficacement le Covid-19. Il s'agit en outre d'un médicament peu coûteux à fabriquer et disponible en quantités importantes. Hourra ! Les chercheurs français ont trouvé le remède !


Mais en réalité, pas vraiment. Premièrement, parce que cette molécule n'est pas « inoffensive » et peut présenter, contrairement aux affirmations hâtives du professeur Eric Chabrière sur LCI il y a quelques jours, des effets secondaires. A cet égard, le compte-rendu du Conseil d'Etat rappelle que si « l’usage de cette molécule est bien documenté, il peut provoquer des hypoglycémies sévères et entraîner des anomalies ou une irrégularité du rythme cardiaque susceptibles d’engager le pronostic vital et il présente des risques importants en cas d’interaction médicamenteuse. Son administration, si elle peut être le fait de médecins de ville, suppose ainsi non seulement le respect de précautions particulières mais également un suivi spécifique des patients, notamment sur le plan cardiaque ». Il y a six jours, un américain vivant en Arizona décédait après s'être auto-administré un produit à base de chloroquine, suivant les déclarations enthousiastes de D. Trump sur la molécule [2]. Ce matin, une dépêche AFP relatait des cas de « toxicité cardiaque » chez des patients atteints du Covid-19 s'étant auto-administrés de la chloroquine.


Aucune étude à ce jour n'a fourni de méthodologie suffisamment solide pour démontrer l'efficacité de la chloroquine sur le Covid-19

Au-delà des effets indésirables que peuvent avoir sur certaines personnes fragiles les dérivés de la chloroquine, et au-delà des risques liés à l'auto-médication -à plus forte raison en période de panique-, aucune étude à ce jour n'a fourni de méthodologie suffisamment solide pour démontrer l'efficacité de la chloroquine sur le Covid-19. Nous avons consulté un document de l'INESSS (Québec) daté du 29 mars 2020, présenté sous la forme d'une fiche de synthèse des différentes avancées sur le sujet. La position de l'institut est clair : « malgré certains résultats encourageants d'essais cliniques portant sur de petites cohortes de patients, les données disponibles n'appuient pas un usage généralisé de la chloroquine ou de l'hydroxychloroquine chez les patients souffrant du Covid-19 […] L'incertitude entourant l'efficacité de ces traitements ne soutient pas un usage généralisé de la chloroquine, quel que soit le stade de la maladie ». Et l'INESSS d'apporter un éclairage critique sur la méthode de la première étude menée par le Pr Raoult :


  • l'absence de répartition aléatoire fait en sorte qu'il ne peut être conclus avec un niveau de confiance acceptable que les résultats observés sont attribuables au traitement et non aux caractéristiques des patients- aucun ajustement pour tenir compte de ces variables n'a été prévu dans l'analyse statistique

  • le groupe contrôle (groupe-témoin) n'était pas constitué de patients ayant accepté d'être inclus dans l'essai

  • l'ampleur de l'effet observé pourrait avoir été surestimée en raison de l'exclusion de l'analyse de six patients ayant cessé le traitement prématurément : en tenant compte de ces patients, 58% des patients seulement ont obtenu une clairance virologique nasopharyngée (partie supérieure des voies respiratoires)- la corrélation entre clairance virologique nasopharyngée et clairance virologique pulmonaire n'est pas encore établie


Une seconde étude a été faite par la même équipe, à propos de laquelle l'INESSS déclare que « la nature observationnelle de cette étude fait en sorte qu'elle partage la plupart des limites méthodologiques de la précédente ». Rien n'est donc concluant. Les études scientifiques en général s'appuient sur des protocoles et des méthodologies strictes afin de pouvoir, dans notre cas, valider l'efficacité ou non du médicament. Ces études, en aucun cas, ne pourraient être validées dans l'urgence et sans une prise de recul indispensable à la généralisation de résultats. En dépit de la demande forte de réponses et de solutions de la part des populations atteintes par la pandémie, et même si des moyens financiers colossaux étaient investis dans la recherche d'un médicament, il n'en reste pas moins qu'une étude demande du temps et de la réplicabilité pour être considérée comme valide. Or, à l'heure actuelle, aucun étude ne fait consensus, et on observe même que différentes études sur le sujet se contredisent.


Conformément à ce qu'a statué le Haut conseil de la santé publique, l'INESSS préconise, au regard de l'avancée de la recherche, que « l'usage [de ces molécules] devrait être limité à des patients dont la situation clinique est sévère, évaluée au cas par cas, soutenu par un comité interdisciplinaire d'experts ». Si les études in vitro ont pu démontrer l'efficacité de la chloriquine ou de l'hydroxychloroquine en tant qu'antiviral potentiel (notamment deux études chinoises et une française), peu d'études cliniques permettent de le confirmer. Comme le rappelle le professeur Xavier Lescure : « In vitro, dans des tubes à essai, tout marche contre le coronavirus »[3]. Une étude chinoise, publiée le 3 mars dernier et conduite par des chercheurs du département d'infectiologie du centre clinique de santé publique de Shanghai conforte cette déclaration, en indiquant que « la dose standard d'hydroxychloroquine ne montre par de signes cliniques statistiquement significatifs dans l'amélioration des symptômes des sujets ou l'accélération de la suppression du virus ». Enfin, une étude fréquemment citée (Gao 2020) et démontrant une supériorité de la chloroquine face à une absence de traitement n'a fourni ni devis, ni caractéristiques des patients, ni nature exacte des paramètres évalués. Difficile de tirer une conclusion avec aussi peu de sources méthodologiques...


Un essai clinique européen de grande ampleur, destiné à évaluer l'efficacité de quatre traitements contre la souche Covid-19, devrait rendre ses conclusions d'ici une dizaine de jours. Baptisé « Discovery », il incluera 3200 patients européens -dont au moins 800 patients français- atteints de formes sévères de la maladie, sur lesquels seront testées des molécules anti-virales potentiellement efficaces : le remdesivir, le lopinavir combiné au ritonavir, et l'hydroxychloroquine, des traitements expérimentaux classés comme prioritaires par l'Organisation Mondiale de la Santé [4]. Les résultats de cette étude sont fortement attendus et influenceront à coup sûr les politiques publiques de lutte contre la pandémie.


« Il connaît pas Raoult » : désinformation du public et dissonance cognitive


L'étude du Professeur Raoult, bien que très médiatisée, est également largement contestée par la majorité des chercheurs sérieux en la matière, parce que « lacunaire » et peu orthodoxe d'un point de vue méthodologique. Sur les 26 patients testés, la chloroquine n'aurait en fait montré son efficacité que sur quinze d'entre eux ; trois sont partis en réanimation, deux sont décédés et un a cessé de prendre part à l'expérience. Il est impossible, en l'absence d'un groupe-témoin solide, d'affirmer que la sacro-saint molécule ait eu quelque effet sur la résilience des patients -ce n'est du moins pas démontré. Comment expliquer alors cet engouement presque irrationnel pour la chloroquine, dont l'efficacité n'a pour l'instant été prouvée par aucune étude de manière incontestable ?


Il y a fort à parier que cela ait à voir avec l'effet psychologique que l'on appelle « dissonance cognitive ». Découverte par Leon Festinger en 1957, cette théorie explique comment une rumeur peut se transformer en vérité, par l'entremise d'un mécanisme cérébral pourtant utile et parfaitement naturel. Pour résumer, chaque être humain cherche à ce que ses valeurs soient en adéquation avec ses croyances, elles-mêmes en accord avec ses pensées, ses émotions ou ses actions : tout cela est nommé « cognitions ». Si deux cognitions sont en désaccord, naît le sentiment de malaise ; pour résoudre cette dissonance, on va modifier une des deux cognitions pour retrouver ce qu'on appelle « l'équilibre cognitif ». Des cognitions peuvent donc être consonnantes, dissonantes ou non-pertinentes (si elles n'ont aucun rapport). Par exemple : si j'arrête de fumer parce que la cigarette est toxique, mais que je fume en soirée de temps en temps, ma pensée et mon action seront en contradiction ; pour retrouver mon équilibre cognitif et résoudre mon malaise, je vais modifier les paramètres de ma pensée en me disant par exemple qu'« après tout, une cigarette de temps en temps, ça ne peut pas faire de mal », quand bien même cela soit complètement faux. [5]


Pour ce qui nous intéresse, on peut isoler trois cognitions majeures : l'émotion, les croyances et l'action attendue. L'anxiété induite par la situation et palpable au quotidien, notamment avec la mesure de confinement, est une émotion partagée. L'action attendue est bien évidemment la résolution du problème par la découverte d'un médicament. Les croyances, enfin, sont doubles : d'une part, celle que le gouvernement ne sait pas gérer la crise et qu'il ment (ce qui est provoqué par sa dualité communicationnelle et par le fait, exemple parmi tant d'autres, que sa porte-parole assume ouvertement de « mentir pour protéger le président ») ; d'autre part, et c'est culturel, une confiance presque aveugle en la médecine, quand bien même on n'y connaisse pas grand chose. Le seul fait que le gouvernement ne soit pas considéré comme fiable discrédite sa parole, et en comparaison, la parole de n'importe quel chercheur, d'autant plus s'il est médiatisé -ce qui lui donne inconsciemment, en tant que non-politique, une légitimité auprès du spectateur- lui attribue un immense crédit. Ainsi, bien que la foi en un médecin -ici le professeur Raoult- ne repose sur rien d'autre que de la croyance pour la majorité du public, sa parole passe pour éminemment crédible.


L'équilibre cognitif se trouve rétabli : nos croyances deviennent des pensées et la rumeur devient une vérité. Quand bien même elle ne repose sur rien.

Alors que le sujet en question est celui d'une administration qui refuse de libéraliser la chloroquine dans l'attente d'études solides affirmant son efficacité, et s'oppose ainsi à un médecin qui a produit, lui, une étude considérée par les spécialistes comme lacunaire, notre cerveau réajuste ses cognitions sous l'effet de l'anxiété : l'Etat est systématiquement un menteur qui ne fait rien pour résoudre l'action ; le professeur Raoult, lui, a découvert un traitement révolutionnaire qu'on essaie de dissimuler. Toutes les preuves plus ou moins fantaisistes iront dans ce sens de compréhension. L'équilibre cognitif se trouve rétabli : nos croyances (l'Etat nous a menti par le passé) deviennent des pensées (l'Etat nous ment et cherche à nous nuire), et la rumeur devient une vérité (la chloroquine est efficace). Quand bien même elle ne repose sur rien.







[5] voir par exemple cette vidéo si vous voulez creuser le sujet de la dissonance cognitive : https://www.youtube.com/watch?v=52TNSjeUzIg

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